在医疗工作中，门诊病历是医生与患者沟通的重要桥梁，也是记录诊疗过程和病情发展的重要文件。一份清晰、准确的门诊病历不仅能帮助医生更好地了解患者的病情，还能为后续的治疗提供参考依据。以下是门诊病历书写的几个关键点，以及一个简单的示例。

病历书写的基本要素

1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2. 主诉：患者本次就诊的主要症状或问题，通常不超过20字。

3. 现病史：详细描述患者的当前病情，包括发病时间、主要症状、伴随症状、病情变化及已采取的措施。

4. 既往史：患者过去的健康状况，包括既往疾病、手术史、过敏史等。

5. 体格检查：记录患者的身体检查结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、各系统的检查结果等。

6. 辅助检查：列出已进行或需要进行的实验室检查、影像学检查等。

7. 初步诊断：根据以上信息给出的初步判断。

8. 治疗方案：包括药物治疗、物理治疗或其他治疗方法。

9. 医嘱：具体的用药剂量、频率、注意事项等。

示例

门诊病历

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

联系电话：XXX-XXXX-XXXX

主诉：反复咳嗽伴胸闷3天。

现病史：患者自述3天前开始出现咳嗽，以干咳为主，伴有胸闷感，无明显发热或咳痰现象。期间未服用任何药物，症状无明显缓解。今日前来就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

体格检查：

- 体温：36.8℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：20次/分

- 血压：120/80mmHg

- 一般情况：神志清楚，精神尚可，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查：血常规正常，胸部X光片显示右下肺纹理稍增粗。

初步诊断：急性支气管炎。

治疗方案：给予阿奇霉素片0.5g qd po，连服5日；多索茶碱片0.2g bid po。

医嘱：注意休息，避免劳累；多饮水，保持室内空气流通；如有症状加重或持续不缓解，请及时复诊。

通过上述病历书写示例可以看出，门诊病历应尽可能详尽地记录患者的病情信息，以便医生能够全面掌握病情并制定合适的治疗方案。同时，病历书写也应当规范，便于其他医护人员理解和使用。

希望以上内容对您有所帮助！如果您有更多关于门诊病历书写的问题，欢迎随时咨询。