兹有本辖区居民（或单位职工）__________，性别____，出生年月__________，身份证号码__________________________，经核实，该同志计划生育情况如下：
一、婚姻状况：__________（已婚/未婚/离异/丧偶）
二、生育状况：
1. 第一胎：性别__________，出生日期__________
2. 第二胎：性别__________，出生日期__________（如无第二胎，则注明“无”）
三、节育措施：目前采取的节育措施为__________（如上环、结扎等）。
四、其他情况说明：_____________________________________________________________________
以上情况属实，特此证明。
证明单位（盖章）：_______________
经办人（签字）：_______________
联系电话：_______________
日期：____年____月____日
注：本证明仅用于__________________________（具体用途，如办理某项业务、申请某项政策等）。
