尊敬的领导：

您好！

我是来自[具体地区]的一名普通居民，名叫[您的姓名]，今年[您的年龄]岁。因身患重病，家庭经济状况陷入困境，特此向您递交这份求助申请书，希望能够得到政府和社会各界的帮助与支持。

一、家庭基本情况

我家中共有[家庭成员数量]人，包括年迈的父母和正在上学的孩子。多年来，我们一家依靠务农或打零工维持生计，生活虽然清贫但尚能自给自足。然而，这一切在去年年底被突如其来的疾病彻底打破。

二、患病情况及治疗过程

去年年底，我因持续高烧不退前往医院检查，最终被确诊为[具体疾病名称]。医生告知，该病不仅治疗周期长、费用高昂，而且存在复发的可能性。为了治病，我们已经花费了[已花费金额]元，其中大部分是通过亲朋好友借款筹集而来。目前，家中积蓄早已耗尽，还背负了一定债务。尽管如此，治疗仍需继续，否则病情可能会进一步恶化。

三、面临的困难

1. 经济压力巨大：高额的医疗费用让我们无力承担后续治疗所需的资金。

2. 收入来源减少：由于我无法正常工作，家庭主要收入来源中断，其他家庭成员的工作也受到影响。

3. 心理负担沉重：长期的病痛折磨以及经济上的窘迫让我感到无助和绝望。

四、请求援助事项

鉴于上述种种困难，我希望相关部门能够给予一定的帮助和支持，比如：

- 提供临时救助金以缓解当前的生活压力；

- 协助联系慈善机构或公益组织，争取更多社会资源；

- 若有条件，希望能在医保报销比例上予以倾斜，减轻我们的经济负担。

五、承诺与决心

无论未来如何艰难，我都将保持积极乐观的态度面对生活，并努力恢复健康，重新投入到工作中去，为家庭创造更好的未来。同时，我也愿意接受社会各界的监督，确保每一笔善款都用于治病救人。

最后，再次感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的申请书。恳请各位领导能够伸出援手，为我们这个风雨飘摇的家庭带来希望之光！相信有了大家的支持，我们一定能渡过难关，迎来更加美好的明天！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

联系电话：[您的电话号码]

日期：[填写日期]