【会诊记录病程记录范文】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2024081501

入院日期：2024年8月15日

主诊医生：李医生

会诊科室：心血管内科、内分泌科

一、病史摘要

患者因“反复胸闷、气短伴血糖升高1周”于2024年8月15日入住我院心内科。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。近1周出现胸闷、气短症状，活动后加重，休息后可缓解。同时伴有口干、多饮、多尿，空腹血糖检测为9.2 mmol/L，餐后2小时血糖为13.6 mmol/L。初步诊断为“冠心病、糖尿病”。

为进一步明确病情及制定治疗方案，由心内科申请多学科会诊。

二、会诊目的

1. 明确患者是否存在冠心病合并糖尿病的复杂情况；

2. 评估心功能及血糖控制情况；

3. 制定个体化治疗方案，避免药物相互作用及并发症风险；

4. 确定是否需要进一步检查或调整治疗措施。

三、会诊过程

时间：2024年8月17日 10:00

地点：心内科会议室

参与人员：心内科李医生、内分泌科王医生、护理部刘护士长

会诊

1. 病史回顾：

- 患者男性，58岁，高血压病史10年，近期出现胸闷、气短症状，伴明显口干、多饮、多尿。

- 心电图提示ST段轻度压低，心脏彩超示左室舒张功能减退。

- 血糖监测显示空腹血糖偏高，糖化血红蛋白（HbA1c）为8.5%。

2. 体格检查：

- 血压：135/85 mmHg

- 心率：78次/分，律齐

- 呼吸：16次/分

- 双肺未闻及明显啰音

- 腹部软，无压痛，肝脾未触及

- 四肢无水肿

3. 辅助检查：

- 心肌酶谱：正常

- 心脏彩超：左室射血分数（LVEF）为55%，提示左室功能尚可

- 糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%

- 尿微量白蛋白：阳性

4. 讨论意见：

- 心内科意见：考虑患者存在冠心病可能，建议完善冠脉CTA或冠脉造影以明确病变程度。目前可继续使用β受体阻滞剂及他汀类药物，控制心绞痛及血脂。

- 内分泌科意见：患者已符合糖尿病诊断标准，建议启动胰岛素治疗，并加强饮食与运动管理。同时关注血糖波动对心脏的影响，避免低血糖事件发生。

- 护理部意见：建议加强对患者的健康宣教，包括饮食指导、血糖监测方法、运动建议等，预防并发症的发生。

四、会诊结论

1. 患者目前诊断为“冠心病（不稳定型心绞痛）、2型糖尿病”，需进一步明确冠脉病变程度。

2. 建议安排冠脉CTA检查，如结果提示严重病变，可考虑介入治疗。

3. 调整降糖方案，优先选用胰岛素治疗，控制血糖在合理范围。

4. 加强心理疏导及生活管理，提高患者依从性。

五、后续计划

- 安排冠脉CTA检查，预计2024年8月20日前完成；

- 内分泌科协助调整降糖方案，开始胰岛素治疗；

- 护理团队进行个性化健康教育；

- 每日监测血糖及生命体征，定期复查心功能及肾功能。

六、会诊医生签字

心内科：李医生

内分泌科：王医生

护理部：刘护士长

会诊日期：2024年8月17日

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备注：本记录仅用于医疗教学及病历归档，未经允许不得外传。