【首次病程记录】患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
住院号：20240815001
入院日期：2024年8月15日
主诉：反复胸痛、气短伴乏力3天，加重1天
现病史：患者自述3天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，持续约10分钟，休息后可缓解。近1天来症状加重，疼痛持续时间延长，伴有明显气短及全身乏力，活动后加重，休息时亦有不适感。未自行服药，未就医。今日因症状持续不缓解，遂来我院就诊。
既往史：高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；糖尿病史5年，口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病及其他慢性病史。
个人史：吸烟史20年，每日约10支，已戒烟2年；饮酒史10年，偶尔饮用，量不多；无特殊职业暴露史。
家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史，无遗传性心血管疾病史。
体格检查：
T 36.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg
神志清楚，精神稍差，自动体位。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。
辅助检查：
血常规：WBC 9.2×10⁹/L，Hb 135g/L，PLT 210×10⁹/L
生化全套：ALT 45U/L，AST 32U/L，肌酐 85μmol/L，尿素氮 6.2mmol/L，血糖 8.5mmol/L
心电图：窦性心律，ST段轻度改变，V3-V5导联ST段压低约0.1mV
胸部X线：心影大小正常，双肺纹理增粗，未见明显渗出
初步诊断：
1. 心绞痛（不稳定型）
2. 高血压病
3. 2型糖尿病
诊疗计划：
1. 完善心肌酶谱、BNP、D-二聚体等检查，排除急性心肌梗死及肺栓塞可能
2. 心内科会诊，评估是否需要进一步心脏影像学检查（如心脏彩超、冠脉CTA）
3. 继续监测生命体征，保持血压、血糖稳定
4. 建议卧床休息，避免剧烈活动
5. 对症处理：必要时给予硝酸酯类药物缓解胸痛
6. 向家属交代病情，取得配合，密切观察病情变化
首次病程记录由主治医师李某某于2024年8月15日完成。
