【肺炎病历书写范文】在临床医学中，肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其病历书写是医生诊断、治疗和病情跟踪的重要依据。规范、清晰的病历记录不仅有助于提高诊疗效率，还能为后续医疗纠纷提供依据。以下是一份关于“肺炎病历书写范文”的总结内容，并结合实际案例以表格形式展示。
一、肺炎病历书写要点总结
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期等。
2. 主诉：患者就诊时的主要症状，如发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
3. 现病史：详细描述发病时间、症状发展过程、是否接受过治疗及效果。
4. 既往史：是否有慢性病、过敏史、手术史等。
5. 个人史与家族史：吸烟、饮酒、职业暴露、家族遗传病史等。
6. 体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、肺部听诊、心率、神经系统检查等。
7. 辅助检查：血常规、胸部X光或CT、痰培养、血气分析等。
8. 初步诊断：根据上述信息做出初步判断，如“社区获得性肺炎”。
9. 处理措施：包括药物治疗、护理措施、饮食建议等。
10. 医嘱与随访计划：明确用药剂量、频率、复查时间等。
二、肺炎病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 56岁 |
| 职业 | 工人 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 发热3天，咳嗽伴黄痰，伴有轻度胸痛 |
| 现病史 | 患者3天前无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，伴有干咳，后逐渐出现黄痰，伴有左侧胸痛，无明显呼吸困难。曾自行服用退烧药，效果不佳，遂来院就诊。 |
| 既往史 | 高血压病史5年，规律服药；否认糖尿病、心脏病史；无重大手术史。 |
| 个人史 | 吸烟史20年，每日约1包；偶尔饮酒，无特殊职业暴露。 |
| 家族史 | 父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | T 38.2℃, P 88次/分, R 20次/分, BP 130/85 mmHg；双肺底可闻及湿啰音，左下肺呼吸音减弱；心律齐，未闻及杂音；神经系统检查正常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；胸部X光示左下肺斑片状阴影；痰培养提示肺炎链球菌。 |
| 初步诊断 | 社区获得性肺炎（左下叶） |
| 处理措施 | 静脉输注头孢曲松钠1g bid，口服止咳化痰药物；保持呼吸道通畅，多饮水；监测体温变化。 |
| 医嘱 | 每日监测体温、血氧饱和度；第3天复查血常规及胸部影像学；注意休息，避免劳累。 |
三、注意事项
- 病历书写应真实、准确、完整，避免使用模糊或不确定的表述。
- 使用医学术语时需规范，避免口语化表达。
- 患者隐私保护应贯穿整个病历书写过程。
- 电子病历系统使用时，应注意数据安全与权限管理。
通过规范的病历书写，可以有效提升医疗质量，保障患者权益，也为临床教学和科研提供可靠的数据支持。
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